Programa de conductismo tradicional con personas adultas (5 propuestas prácticas).

 

Propuesta práctica número 1: Enuresis adulta.

(i)        Motivo de consulta.

María, de 30 años, solicita ayuda en relación con enuresis nocturna, que afecta en especial cuando pasa por episodios de estrés.

(ii)      Análisis funcional.

Mediante diferentes pruebas -examen neurológico, examen urológico, reconocimiento físico, pruebas radiológicas e historia médica- se descarta causa biológica. En las entrevistas afloran hechos precipitantes procedentes del pasado que se prolongaron hasta la adolescencia, en un contexto de ansiedad por conflicto familiar grave.  Parece que la micción diurna, en el silencio del baño, tranquilizaba a la entonces adolescente. Existió por tanto primero un aprendizaje por condicionamiento clásico, y después por reforzamiento operante, pues la adolescente encontraba en el baño su momento de tranquilidad. A través de la conducta miccional descargaba la tensión acumulada, y finalmente, el lavabo era visto de antemano como un escenario de paz. De algún modo, en la noche el cuerpo seguía descargando la tensión acumulada mediante el mismo mecanismo, hasta el punto de que se aprendió a reforzar la conducta de descanso, incorporando la actividad de sueño, la micción.

(iii)    Plan de intervención.

Sin perjuicio de otro tipo de intervenciones complementarias para atajar la etiología emocional, propondremos -como método de condicionamiento clásico- el método de alarma ante orina de Mowrer & Mowrer (1938, citado por Rosa et al, 1998, p. 559), el cual busca interrumpir la micción unos pocos segundos después que ha comenzado a orinar, en coincidencia fisiológica con la distensión vesical intensa y con la relajación del esfínter externo. Tras despertarse con la alarma, se finalizará la micción en el baño estableciéndose con la repetición el hábito para que la paciente asocie la distensión vesical y el acto de despertarse e inhibir la micción.

Propuesta práctica número 2: Fobia a la realización de exámenes o a ser evaluado

Motivo de la consulta

Álvaro, es un chico de 35 años, que se encuentra estudiando una oposición. Cada vez que se acerca la fecha del examen comienza a sentir miedo intenso, persistente e irracional. Esto le genera reacciones fisiológicas como descomposición repentina intestinal, taquicardia, palpitaciones, sensación de ahogo, etc.

Análisis funcional

En las entrevistas el paciente nos indica, que cuando era pequeño, en casa tenía grandes consecuencias negativas suspender un examen y que no obtenía ningún refuerzo positivo, en el caso de que aprobase, solo la ausencia de castigo.

Nos indica que, en muchas ocasiones, aunque lleve el examen bien preparado, decide no presentarse.

Plan de intervención

Utilizaremos la desensibilización sistemática que es uno de los métodos para modificar el comportamiento, pionero en el tratamiento de las fobias. Su surgimiento proviene de Wolpe (1958), dicho método se basa en el principio de la inhibición recíproca, donde la respuesta de relajación se opone con las respuestas de ansiedad debido a que son respuestas opuestas y las dos no pueden presentarse al mismo tiempo. Este tratamiento se basa en promover una respuesta opuesta con la ansiedad para poder exponer al paciente de forma gradual a sus miedos y que de esta manera la ansiedad vaya bajando de intensidad. La exposición puede ser directa con el objeto o situación, utilizando material audiovisual o con solo su imaginación.

También utilizaremos la terapia de exposición. Nació examinando la magnitud de los efectos del uso de la desensibilización sistemática, ya que se ha demostrado que la ansiedad desaparece incluso sin entrenamiento. La terapia de exposición se enfoca en cambiar la forma en que el paciente reacciona ante un objeto o situación temida. La exposición gradual y repetida a la fuente de su fobia y a los pensamientos, sentimientos y sensaciones asociados con ella puede ayudar al paciente a aprender a controlar su ansiedad.

Propuesta práctica número 3: Trastorno obsesivo compulsivo.

Motivo de consulta: caso de una adolescente de 19 años (A.) que acude a la consulta de una Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil, acompañada de su madre, tras la derivación de su médico de Atención Primaria por presentar síntomas compatibles con un Trastorno Obsesivo-Compulsivo.

Análisis funcional: En la entrevista el paciente nos ha contado, Al preguntarle si podría identificar cuándo y por qué comenzaron los síntomas, señala que cree que fue un día salió a cenar con su pareja. Ingirió una gran cantidad de comida, por lo cual tuvo un fuerte dolor de estómago. Como normalmente a la hora a la que ocurrió esto, ella solía estar en la cama, creyó que ese malestar físico podría haber surgido por no estar a esa hora durmiendo. Se dijo a sí misma que, a partir de ese momento, se iría a dormir todos los días a las 23.00h para que no le volviera a pasar. A partir de ahí, comienza a hacerlo y al ver que no tenía síntomas físicos de dolor de estómago, confirma su idea de que tiene que hacerlo para estar sana. Tras este episodio, comienzan a generalizar las obsesiones y compulsiones a otras actividades y contextos: tiene que merendar a las 18:30; sólo puede salir a comprar por la mañana; si alguien enciende la luz, esa persona tiene que apagarla también, etc.

Plan de intervención.

 Autoinstrucciones:

 Acompañando a estas exposiciones, le indicamos que llevara a cabo la técnica de Autoinstrucciones. Se le indicaron frases que podía decirse a sí misma para reducir su ansiedad y exponerse: “venga A., que no va a pasar nada…”, “date cuenta de que tus pensamientos pueden engañarte y son irracionales”, “tú sólo prueba a hacerlo y a ver qué pasa luego…” “soy valiente y voy a poder superar este problema”. Con este cambio de lenguaje interior, se pretendía dotar de autoconfianza a A. para facilitar la exposición a los ítems temidos.

Autorregistros Le pedimos que al final de cada día, realice un escrito sobre qué piensa y cómo se siente tras no haber realizado la compulsión y cuánta intensidad del 0 al 10 tiene su pensamiento obsesivo. También se le pide que, durante el tiempo que dure la intervención, vaya marcando en un calendario mensual los días que realiza adecuadamente la tarea. Lo marcará coloreando el día de color verde. Lo traerá en cada sesión para poder comprobar visualmente cómo es su evolución.

Propuesta práctica número 4: Agorafobia.

Motivo de consulta: Un varón de 27 años, Solicito ayuda en relación de Agorafobia.

Análisis funcional: En la primera sesión se realizó una evaluación para analizar los componentes de sus ataques de pánico. Para ello se utilizaron versiones traducidas de la Escala de Evitación y Angustia Social de Watson y Friend (1969), del Cuestionario de Reforzadores (Adultos) de Katenbaum (1967), y una Escala de Ansiedad elaborada por los autores como complemento a los cuestionarios anteriores.

Los exámenes médicos no encontraron ninguna alteración con base orgánica. Al comienzo del problema únicamente presentaba altos niveles de ansiedad, que se agudizaron cuando comenzó a relacionarse con una mujer que no le dejaba hablar, ni opinar. Por esta causa fue al médico, quien le recetó tranquilizantes (Transilium 10).

A partir de esta experiencia comenzó a generarle angustia cualquier relación con otras mujeres. Poco tiempo después, en un periodo de vacaciones que pasaba con su familia, murió su hermano de un infarto, siendo él quien encontró el cadáver en el campo. A partir de este momento comenzó a sentir miedo a morir de la misma forma y a tener pensamientos sobre la posibilidad de sufrir un infarto.

Plan de intervención: Las técnicas utilizadas fueron las siguientes:

1.- Entrenamiento en el Control de la Respiración: Se entrenó al sujeto para que respirara 10 veces lentamente mientras permanecía sentado con los hombros caídos y las manos sobre los muslos. Esto debía de realizarlo cuando tuviera un ataque de pánico o sintiera un nivel alto de ansiedad.

2- Exposición. Se programó la exposición a situaciones paulatinamente más conflictivas, comenzando por aquellas que implicaban que el sujeto recorriera un trayecto corto, y pasando después a otros cada vez más largos, empleando por tanto más tiempo, y pasando posteriormente a otras situaciones más aversivas tales como visitar amigas o pasear por el campo.

Propuesta práctica número 5: Anorexia nerviosa.

Motivo de consulta: Una mujer de 21 años solicitó ayuda en relación a una anorexia nerviosa.

Análisis funcional: Comienza su trastorno alimentario hace tres años (dieciocho años), de forma progresiva, por pérdida de apetito y miedo a engordar más (muslos). Anteriormente pesaba 53 kg. y medía 1,54 m. Amenorrea, sensación de plenitud, hirsutismo, estreñimiento, gran hiperactividad. Preocupación obsesiva por la comida de los demás. Últimos quince días, apatía, cansancio, ideas de muerte, miedo a la sangre y a las inyecciones. Al inicio del tratamiento pesaba 34 kg.

Plan de intervención.

Tratamiento utilizado: Terapia de conducta.

Tratamiento durante la hospitalización: para iniciar el contacto fue necesario hacer una desensibilización sistemática a las inyecciones y a los análisis de sangre, por ser situaciones muy angustiosas para la paciente. Paralelamente se hizo un programa de extinción de atención a pautas de comida negativas, refuerzo positivo por incremento progresivo de peso. No hizo falta restringir las visitas porque los padres colaboraron muy positivamente.